Author: КонсультантПлюс
Last saved by: tsavinskaya

Приложение № 5
к Правилам выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации основного мероприятия «Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации»

Руководителю Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа С.А. Свиридову
(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки)  	,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу  
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне,  	,
(ф.и.о.)
паспорт | | , выданный |

« | | » | | | | г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории  

(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт | | , выданный |

« | | » | | | | г., проживает по адресу |
	;

дети:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

| « | | » | | | | г.,
проживает по адресу  	;

	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

| « | | » | | | | г.,
проживает по адресу  	.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
паспорт | | , выданный |

« | | » | | | | г.
В соответствии с   Федеральным законом от 25.10.2002 № 125-ФЗ                                  отношусь
(наименование нормативного акта)
к категории  
(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет
	,
средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении
жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди

с « | | » | | | | г. в | Департаменте здравоохранения, труда и социальной

(место постановки на учет)
защиты населения Ненецкого автономного округа

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

№
п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м

Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи  
(указывается «не получались» или «получались», в случае получения

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты,
	.
в случае получения государственного жилищного сертификата – орган, выдавший сертификат,
серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м | Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая Федеральную налоговую службу, федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я,  	,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
(ф.и.о. заявителя) | | (подпись) | | (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) | | | | ;
| (ф.и.о.) | | (подпись) |
2) | | | | ;
| (ф.и.о.) | | (подпись) |
3) | | | | ;
| (ф.и.о.) | | (подпись) |
4) | | | | .
| (ф.и.о.) | | (подпись) |
К заявлению прилагаются следующие документы:

1)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)
Примечание.	Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.